Vi måste ställa in oss på att leva med detta virus
När ska man agera, hur starkt ska man agera, hur ska man väga önskade mot oönskade effekter av åtgärderna? Det är frågor vi alla behöver fundera på under och efter den pågående pandemin.
För att försöka kontrollera pandemin har det gjorts stora inskränkningar i rätten att röra sig fritt i samhället, och i rätten att bestämma över sin egen hälsa. Många inskränkningar har successivt blivit mer kraftfulla. Det är hög tid att nu fundera på rimlighetsgränserna i smittskyddsarbetet.
Smittskyddslagen ger möjlighet till isolering, karantän, krav på test och rätt till information om nära kontakter då det är nödvändigt för att skydda liv och hälsa. Beslut måste då fattas på individnivå, för en person i taget. Lagen ställer då höga krav på nödvändighet. Under normala omständigheter är det mycket få personer som påverkas under mycket korta perioder.
Möjligheten till begränsningar som gäller hela befolkningen har funnits länge i smittskyddslagen, men sällan använts. Pandemin har lett till en lång rad begränsningar för stora delar av befolkningen, en del via lagbundna begränsningar, andra genom rekommendationer. En del människor har drabbats mer än andra, men de negativa konsekvenserna har säkert varit kännbara för alla.
Landskapsregeringen har vid varje beslut om begränsningar eller rekommendationer stått inför mycket svåra avvägningar av den potentiella nyttan mot kända eller antagna negativa konsekvenser. Det är svårt att bedöma om det varit för mycket för tidigt eller för lite för sent i olika skeden.
Sedan början av 2021, när det stod klart att det finns mycket effektiva och säkra vaccin att tillgå, har det funnits en vision om att vi ska kunna avveckla alla begränsningar på befolkningsnivå. Utvecklingen på Åland, i Finland och i många länder med hög vaccinationstäckning är ett kvitto på att vaccineringarna kraftigt minskar risken för allvarlig sjukdom och död. Tyvärr kan vi samtidigt konstatera att vaccin skyddar sämre mot lindrig infektion och att den effekten avtar ganska snabbt. Även den som fått två eller tre doser kan bli sjuk och smittsam. Flockimmunitet, där hög vaccinationstäckning skulle leda till att smittspridningen successivt avtar för att till sist helt avstanna, är nu en orimlig förhoppning. Vi måste ställa in oss på att leva med detta virus.
Trots framgångarna med vaccinen och en ökande insikt om att man inte kan eliminera viruset har smittskyddslagen de senaste månaderna kompletterats med nya möjligheter till kraftfulla begränsningar och krav. Två av dem är särskilt bekymmersamma ur ett fri- och rättighetsperspektiv:
Intyg- och testkrav för inresande.
Efter en lång period med selektivt inreseförbud infördes i juli 2021 ett intygs- och testkrav för alla som reser till Åland från utlandet. Alla måste visa personliga hälsouppgifter. En del hänvisas till tvångstest. Den som inte följer lagen riskerar böter. Finlands riskdag är nu på väg att förlänga detta krav till juni 2022 trots att åtgärden har svagt vetenskapligt stöd.
På grund av avsaknaden av god evidens har internationella expertorgan som WHO och ECDC varit ytterst försiktiga gällande råd om olika sorters intygs-, test- och karantänkrav vid inresa. De flesta experter är överens om är att dessa hälsosäkerhetsåtgärder vid gränserna är tämligen meningslösa när det är någorlunda lika epidemiologisk situation i olika länder. Även om det är stora skillnader kan man i bästa fall med dessa åtgärder sakta ner (åter)införsel av smitta och nya virusvarianter och i viss mån hjälpa till att hålla smittspridningen nere temporärt.
När det inte finns god evidens för nyttan kan det starkt ifrågasättas om inskränkningar av den fria rörligheten, krav på att visa hälsouppgifter och tvångstestning faktiskt är rimliga och proportionerliga åtgärder.
Covidintyg.
Möjligheten att kräva ett covidintyg infördes i smittskyddslagen i oktober 2021, och har nu börjat tillämpas även på Åland. Det saknas övertygande empirisk evidens för att denna åtgärd leder till säkrare restaurangbesök eller offentliga tillställningar. En sådan effekt kan ifrågasättas på teoretiska grunder, eftersom skyddseffekten av tillgängliga vaccin inte är optimal mot lindrig men smittsam sjukdom.
Skyddet minskar över tid och är sannolikt lägre mot den nya omikron-varianten. Krav på covidintyg kan därför vara en falsk trygghet. De enda som säkert skyddas är de ovaccinerade personerna som utesluts. Om argumentet är att denna segregering skyddar de ovaccinerade och därmed minskar belastningen på vården måste man ställa åtgärdens rimlighet i relation till andra möjliga åtgärder för att korrigera ohälsosamma beteenden som leder till belastning av vården.
Ett sekundärt mål med covidintyg är att höja vaccinationsviljan. Detta verkar ha fungerat i länder med låg vaccinationsvilja. Det är inget konstigt med det. Allting har ett pris.
Om de sociala, ekonomiska eller juridiska konsekvenserna blir alltför kännbara av att inte vaccineras kommer säkert många som tvekat ta steget. Frågan är hur högt man är beredd att sätta priset på att förbli ovaccinerad. Nu är ”vaccintvång” för i stort sett alla medborgare på gång i bland annat Tyskland och Österrike. Det lär få effekt.
Lagar och ekonomiska styrmedel (skatter, subventioner, incitament) är bland de kraftfullaste verktygen i folkhälsoarbetets verktygslåda. I teorin skulle vi kunna styra människor till nästan vilka beteenden som helst. Ju mindre människor följer det mjukare åtgärderna, desto hårdare nypor behövs. Ju mindre åtgärderna bygger på acceptans och tillit desto mer auktoritär implementering och bestraffning behövs. Om hårdare tag leder till minskad tillit hamnar man lätt i en ond cirkel.
Man kan lätt förstå att restaurang- och evenemangsbranschen svarar jakande på frågan om de stöder covidintyg. Om valet är pest eller kolera blir valet lätt mellan kontroll av kundernas hälsouppgifter och att stänga ner och avskeda anställda. Frågan är därför fel formulerad. Den relevanta fråga som ska ställas till dessa aktörer är om de tycker att begränsningar av deras verksamhet är en proportionerlig smittskyddsåtgärd.
Det finns förvisso många situationer då det är rimligt att ställa särskilda hälsoskyddskrav, till exempel vid viss yrkesutövning. Sådana krav finns sedan länge för olika yrkesgrupper. När krav ställs måste en förutsättning vara att man har mycket god evidens för att åtgärden leder till bättre hälsoskydd. Det kommer bli viktigt att beakta osäkerheten kring en ny virusvariant och vaccinskyddets varaktighet när man formulerar vilka vaccinationskriterier som ska gälla för vem i vilken situation, om krav på covid-19 vaccinering införs för vård- och omsorgspersonal.
Jag vill uppmana alla att fundera igenom hur långt det är rimligt att gå. Var går din gräns? Beslut om pandemiåtgärder på samhällsnivå behöver grundas i både vetenskap och värderingar om hur nyttan ska vägas mot riskerna.
Din åsikt och dina värderingar räknas!
KNUT LÖNNROTH
LANDSKAPSLÄKARE
